1991年4月5日，东南大西洋航空公司23000号航班正在15000英尺的高空巡航，执行从佐治亚州亚特兰大飞往大西洋海岸布伦瑞克的飞行任务。
与民航运输机不同，这架飞机是巴西航空工业设计的EMB-120型通勤机，属于小型通航运输工具，的通勤航班大多由螺旋桨驱动，不需要驾驶舱和飞行数据记录器。
这架航班的机长是34岁的马克弗里德莱恩(Mark Fried Lane)，副驾驶是36岁的汉克詹斯顿(Hank Janston)。他们总共有数万小时的飞行经验。
在巡航过程中，船长从天气雷达信息得知，在当前航线考到驾驶机型不适于雷雨天飞行，所以机长选择向右偏离航线从而绕飞暴雨区。.前方有大范围暴雨区
2-2-3号航班偏离当前位置向右偏离近10海里。在飞行过程中，两名飞行员可以透过挡风玻璃的左侧清楚地看到一大片云。如果它飞进积雨云，对于二三幺幺号航班这种小型机，势必发生强烈颠簸甚至机体结构的损坏。
在成功避开恶劣天气后，23号航班逐渐飞往目的地格林科机场。
当飞机进入进近航段时，副驾驶放下起落架，逐渐将飞机速度降至进近速度，两名飞行员开始着陆前的准备工作。
正在此时，从驾驶舱左侧传来异常声响，飞机也不受控制地向左偏斜。
平稳飞行90%后，即将降落的飞机出现故障，这是飞行员最不愿意看到的。
2号机-2号机依靠涡轮螺旋桨和喷气发动机产生拉力驱动飞行。此时飞机向左倾斜，说明存在不对称拉力。根据发动机仪表，左侧发动机转速突然升高，而功率保持不变。
一开始机长以为是仪表数据指示错误，但随着飞机越来越严重的向左偏离，甚至开始向左滚，机长不得不重视起来。他把方向盘转到右边，试图纠正飞机的姿态。
此时飞机离地高度1000英尺，属于低空范围，在这种高度上发生故障会大大降低飞行员的有效处置时间。
于是，两人甚至来不及进行迫降的处置程序，只想尽快把飞机从偏航中拉回来。
然而驾驶盘已经转到极限位置，飞机依然带着很大的坡度，在坡度增大到近45度后，飞机进入临界状态，速度也急剧下降。
两名飞行员不得不听天由命。最后，23000航班完全失速，机头疯狂下降后坠入丛林。
2000航班雷达信号的突然消失让管制部门紧张起来。在多次尝试联系飞机后，管制部门仍得不到任何回应，并将情况报告给了主管的航行部门。
随后，救援人员被派往这片茂密的丛林中开始搜救任务。
到达现场后，救援队看到满地都是飞机残骸。由于23号航班是小型通勤飞机，残骸覆盖的丛林面积并不大，但附近的树木被烧毁。
经过一番搜寻，现场找不到幸存者，救援队别无选择，只能宣布23号航班所有成员遇难。
这包括20名乘客和3名机组人员，其中两人是NAS。
A的宇航员和参议员。二三幺幺号班机在坠毁后立刻登上了全球新闻的头版头条，无数记者开始试图扒出航班坠毁的幕后真相。
美国国家运输安全委员会派出调查组赶往现场找寻坠机原因，经过勘查发现，残骸虽然散落一地但是位置比较集中，说明飞机没有在空中解体。
飞机已经完全破碎说明接地时的角度和速度都非常大，这点在目击者口中也可以得到证实，有人看到二三幺幺号航班几乎呈90度垂直坠向地面。
两条线索让调查人员十分疑惑，因为在飞机结构完好无损的情况下，即使失速下坠，也应该呈现滑翔的姿态，而不是直直地往下扎。
他们认为近乎90度的垂直下坠要么是有人蓄意而为，要么就是遇到了极端天气的影响。
正当调查组想要找寻更多线索之时，调查工作进入停滞，因为当时的二三十架通勤客机并没有配备黑匣子，也就是无法知道驾驶舱内发生了什么，飞行数据也只能通过现有线索进行推测。
经过对现场零碎部件夜以继日地观察分析，二三幺幺号航班的副翼、襟翼未发现异常，尤其是引擎中还吸入了树枝树叶，说明在坠毁前引擎仍在运转。
唯一值得注意的是，两个发动机螺旋桨的桨叶角存在很大差别，右发为22度，而左发只有3度。
如果在实际飞行中出现这种情况，那么刚好可以出现飞机不断左偏并坠毁的现象，不过桨叶角的差异是不是因为坠机导致的，这点调查人员无法判断。
不过这是本次调查工作的一大突破，调查人员决定将引擎拆开，找寻内部故障。
果然，拆开后发现左发螺旋桨中的齿轮套筒磨损严重，锯齿几乎被磨平，这样一来根本无法起到带动螺旋桨变距的作用，也清楚地解释了为何左右发螺旋桨为何桨叶角差别如此巨大。
不过到底是什么原因导致齿轮发生如此严重的磨损呢？
飞机引擎内的套筒齿轮是经过表面硬化的高强度金属，在正常情况下，需要数十年才可能磨损到这种程度，然而二三幺幺号航班是一架新型机，发生这样的事属实令人匪夷所思。
不过缺乏黑匣子的数据支持，事故原因始终只是推测，调查工作又陷入停滞之中。
就这样调查工作中断了多日，最终调查员是在二三幺幺号航班近期维修记录本中看到了找寻真相的希望。
在之前的一次检修中，机务人员为了避免管路出现磨损漏液为机上的滑油输送管添加了耐磨涂层，然而这一操作却在另一方面起到了负面作用。
二三幺幺号航班的滑油输送管与套筒齿轮相互咬合，其涂层硬度大于齿轮硬度，因此在运转过程中加速了套筒齿轮的磨损。
在发现了这些线索后，调查组认为已经掌握了飞机坠毁的大部分证据，为证实他们的结论，必须将证据拿到飞机上进行检验。
不过带故障试飞是个极为危险的测试手段，如果处置不当，那么一定会重演二三幺幺号航班事故，好在巴西航空工业总飞行师挺身而出，决定亲自试飞来验证调查组的结论。
参与试飞的机型为巴西航空工业120型飞机，在达到巡航高度后，试飞员脱掉套筒，模拟二三幺幺号航班的飞机故障，随后果然也出现了同样的飞机失控。
不过这次试飞员有了充分了心理准备，在失控后立即恢复飞行状态，让飞机安全地返回地面着陆。
显然，调查组找到了事实真相，二三幺幺号航班在着陆前正是因为套筒齿轮磨损，螺旋桨无法受控变距，从而导致了异常的滚转现象。
当时的两名飞行员并未发现故障原因，在没有心理准备的情况下无法做出及时有效地修正，外加当时飞机的高度低于安全界限，最终酿成一场悲剧。
二三幺幺号航班事故对于巴西航空工业造成了极为恶劣的影响，使其飞机销量一落千丈，在调查结论出炉后，全球范围内的EMB-120型通勤机进行了全面检修，并在套筒齿轮上增设了额外的安全防护，有着类似装置的多款螺旋桨飞机也同步作出修改。
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